来源：瞭望
《瞭望》文章：“赤脚医生”的归宿
牙几乎已经掉完、说话时连嘴都兜不住的高令典握着记者的手说：“我也活不了多少年了，只希望政府能够适当补助点，给碗饭吃，能老有所养，我就知足了。”
文/《瞭望》新闻周刊记者李绍飞
轮椅上的高令典转动车轮，吃力地爬上一个不到20度的斜坡。侄女想去推一把，他摆摆手说：“我自己能行。”
64岁的高令典曾是山东省泰安市东平县沙河站镇乔村卫生室医生。
1967年，初中毕业的高令典在镇卫生学校学医3年后，背起药箱走家入户，开始了自己40多年的乡医生涯。
在血吸虫、麻疹、疟疾、伤寒等疾病流行的20世纪70年代，高令典承担着农业生产和医疗服务的双重任务；在“非典”肆虐的2003年，他每天数次为外地归来的民工测量体温、消毒，没有一分钱报酬。
2009年7月，这位穿梭于村落、救死扶伤了一辈子的老乡医患上偏瘫，再也站不起来，不得不告别干了一辈子的村卫生室。
作为中国最早的一批乡村医生，如今的高令典没有积蓄，也没有固定的经济来源，唯有依靠侄子、侄女赡养。
高令典所在的乔村约1000人，现有3位乡村医生。也就是说，这3位乡村医生，正身体力行着新医改让农民“小病不出村”的改革目标。那么，高令典的现况将从微观上向新医改折射何种信息？
仅次于毛选的发行量
乡村医生的身份，曾给高令典带来莫大的满足和荣耀。
他现在还能背出那个时代流行于农村的顺口溜，显示了当年在农民眼中的地位名次：一是权、二是钱、三是听诊器、四是方向盘、五是供销社的营业员。
因此，1964年，当村里通知18岁的高令典去沙河站镇卫生学校学医时，他打心眼里高兴，左邻右舍也对这个自幼腿脚不好的穷小子刮目相看。
3年后，高令典毕业，回村当起了乡村医生。“那个时候，乡村医生没有工资，和普通群众一样挣工分。尽管我有残疾，但生产队每天仍给我记一个壮劳力的工分，仅次于当时的生产队长。”
在高令典的记忆里，那个时候“没天没黑地忙”，“没事，就和大伙一块种地，有病人了，拎起药箱子就走。”
高令典说，当年乡医看病的准则是：送药上门，看服到口，不咽不走。“我们看病都是服务到家。”
在血吸虫病流行的上世纪70年代，高令典说，他每天晚上都要挨家挨户去采血，夜里12点以后回家，第二天一大早再将采集到的血液送到镇卫生院检测。“工作之紧张，常人难以想象。”
他还经受了疟疾、麻疹、伤寒等疾病爆发流行的考验。
高令典在这一次次战役后收获了良好口碑。一位姓李的大爷还记得当时高令典挨家挨户采血的事情，他告诉本刊记者：“那年头，大夫可了不得，哪一家用不上人家？”提起高令典，他竖起大拇指：“老高头，那是这个！”
其实，乡医身份给高令典带来的荣光，有着特殊的时代背景。
史料记载，1965年6月26日，卫生部部长钱信忠向毛泽东汇报工作。得知中国有140多万名卫生技术人员，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村，高级医务人员80%在城市，医疗经费的使用农村只占25%时，毛泽东发怒了。
毛泽东说：“卫生部只给全国人口的15%工作。而且这15%中主要是老爷，广大农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”
毛泽东提出，“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！”“培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务”。
1968年9月14日，《人民日报》转载《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》。这篇文章第一次把农村半医半农的卫生员正式称为“赤脚医生”，毛泽东批示：“赤脚医生就是好。”
一年之后，乡医群体登上了国家庆典的中心舞台。从新闻纪录片《庆祝伟大的中华人民共和国成立二十周年》可以看到，一个由数百名年轻姑娘组成的队伍进入了检阅区，她们背着斗笠、挎着药箱，挽着裤脚，队列的前边是“把医疗卫生工作的重点放到农村去”15个大字。这个方队即代表着当时分布在全国的数百万农村医护人员。
在乡医声望达到高峰之时，《赤脚医生手册》的发行量仅次于《毛泽东选集》。
在经济非常困难的这一时期，依靠合作医疗、赤脚医生、农村三级卫生保健网这“三大法宝”，中国为数亿农民提供了最基本的医疗服务，并赢得世界赞誉。
“超龄服役”
大好形势在20世纪70年代末80年代初发生变化。
彼时，伴随家庭联产承包责任制的启动，生产队纷纷解散，依托于生产队的乡医群体亦不得不自谋生路。
干了多年乡医的高令典对这份工作已经产生深厚感情，他决定继续自己的行医之路。
高令典从原来生产队分配给他的办公场所搬出，在自己家中开门营业。
他表示，因为出诊没有出诊费，病人来诊所也没有挂号费，所以他的职业收入主要依靠注射费和药品差价。
本刊记者了解到，患者需要打针吃药时，乡村医生一般提取药费的10%~15%。不过，由于乡村医生治疗的多是常见病、多发病，而这些病的用药本身就非常便宜，所以药品利润很是微薄。
高令典的同学——沙南村村医郑灿明举例说，他为患者打一针，药品利润也就一毛钱，注射费是2元，扣除0.5~1元的针管成本，利润大致在1~1.5元之间。
即便如此，村民还是会有赊欠，所以乡村医生基本属于当地比较贫穷的群体。
高令典说，从上世纪80年代到现在，他每月的收入基本上在200元左右浮动，最高的一个月收入也不过300元。
郑灿明表示，他每个月的收入基本在400元左右，效益好时可以拿到500元。“这是因为我们村人口相对较多，所以收入情况略好。”郑灿明说。
十一届全国人大代表、河南省开封市通许县大岗李乡苏刘庄村医生马文芳告诉本刊记者，根据他在2010年对河南、山东、湖南三个省100个村级卫生室和100个乡村医生的调研，其平均职业收入是每月342.7元，收入最低的一位乡医每个月仅有50元进账，大多数生活极为困难。
马文芳说，他自己的月收入也不过几百元。
65岁的郑灿明至今还在给村民看病。
谈起自己不“下岗”的原因，郑灿明说：“为什么现在还在干？多少还能挣个钱，儿女们孝顺给你个(钱)，如果他自己都没钱，拿什么给你？”
实际上，郑灿明自己已经是一身疾病。“高血压、冠心病、糖尿病，我现在每天都在吃药。”
高令典更为艰难。收入微薄、腿脚不好的他，一辈子未能娶上媳妇。他自己种着1亩7分地，每年两季，一季小麦、一季玉米，基本上够自己食用。瘫痪之后，地也种不了了，完全依靠侄子、侄女赡养。
“老人家一辈子啥也没捞到，就落了个好名声。”他的一位晚辈评价说。
马文芳的调查结果亦说明乡医“超龄服役”的情况比较突出：这100名乡村医生，其平均年龄为63.14岁，最长者78岁，最年轻的也已53岁，他们的行医时间平均43.6年，最长者已经行医60年，从业最短者也有31年。
本刊记者在山东、河南、河北等省的农村了解到，乡医们坚持下来的理由大致有两种：其一，一些老乡医干了一辈子，对这份工作已经饱含感情，尽管收入不多，但他们仍渴望发挥余热；其二，一些中年乡医则大多因为缺乏一技之长，又无能力从事体力劳动，只得“委身”于村卫生室。
作为农村三级医疗卫生服务网络的基础，村卫生室的作用不容小视——村医承担着农村常见病、多发病的诊断治疗、儿童计划免疫、妇幼保健、健康知识宣传等诸多卫生服务任务。
在2003年的“非典”危机中，像历史上多次流行性疾病一样，乡医再次冲锋在前。高令典和郑灿明都说，那段时间，他们是一天到晚难有空闲时间。郑灿明回忆说：“每天蹲在车站外面，出外务工的民工一下车，我就得过去量体温，看正不正常，一天三到六次。同时，我们还要到农民家中定时消毒。”
至于报酬，郑灿明说他没有拿到一分钱。高令典表示，他收到了当时村委会负责人写的一张100元的欠条，但这张欠条至今未能兑现。
在疫病流行期之外，乡医的日常生活也并不轻松。在郑灿明看来，他自己“一年365天，一天24小时，随时准备着”，“不管冬天多冷，下雨下雪，村民一声招呼，我撂下筷子就得走”。
郑灿明说，今年大年初一，因为流感，全村十几个人发高烧，他和同事赶紧跑到卫生室，给病号一个个输液，连年都没过好。“人家来砸门了，乡里乡亲的，咱能不去吗？”
马文芳说他的最高纪录是一晚上起来6次去给乡亲看病。他记得，有一次下大雪，雪把一户人家的菜窖口埋住了，他没注意，一下掉进冰冷的菜窖中，爬也爬不出来，喊也无人答应，在菜窖里蜷缩了大半宿，直到第二天天亮才被发现，赶紧送到县医院去抢救。
政策“歧视”
更困难的是，乡医们日渐感受到政策的“歧视”。
按照全国推行乡村医疗一体化管理的要求，农村应当建设标准化的卫生室，否则将被取消执业资格。
国务院办公厅2010年出台的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》规定：“鼓励各地在房屋建设、设备购置以及人员培训等方面对村卫生室给予一定扶持，并采取多种形式对乡村医生进行补助。”
事实上，由于地方财力有限等原因，村级卫生室建设和购买医疗设备目前多由乡医自行出资，仅部分地方政府会有所资助。
此种情况下，有些乡医因为无力负担，干脆自动下岗，个别乡医则偷偷在不合格的村卫生室里营业——一旦被发现，他们将面临高额罚款等处罚。
高令典说，2005年，为了建设符合标准的卫生室，他和4个同事共需投入6万元，每人摊1万余元，而他一年的收入不过两三千元，倾毕生积蓄仍是不足，最终不得不向侄子伸手。
郑灿明没有钱建设新的标准化卫生室，遂和3个同事每年花费3000元租下村里的几间房子，将之进行简单改造。
东平县接山乡鄣城村卫生室医生徐衍全是山东省泰安市唯一一个“全国优秀乡村医生”。
本刊记者在该县宣传部门的材料中看到对徐衍全的介绍：“跟随岳父学医的他，在卫生室起步阶段，卖掉了家里值钱的物件，依靠村里给的几间破瓦房开起了门诊，卫生室的基本设施只有一张桌子和一铺床。为了省更多钱买药，徐衍全连药箱都没有买，把药放在房间里，用纸箱装起来，医疗器械是跟岳父借的。”
徐衍全告诉本刊记者，从医20多年来，他大部分时间每月的收入都在几百元，2005年村卫生室一体化管理后，他和同事的收入有了一定提高，基本每月都在1000元以上，办公条件也有了明显改善。但他并没有什么积蓄，因为钱都投入了卫生室建设，卫生室里价值30余万元的医疗设备都是他和十几个同事集资购买的。为此，徐衍全连声感叹：“坚持到今天不容易。”
乡医们还要时刻谨小慎微，以防出现医疗风险。
本刊记者了解到，我国目前对乡医群体缺乏医疗风险分担制度。这意味着，一旦出现意外事故，乡医需要独自承担责任。这很可能是一笔让他们倾家荡产的费用。
郑灿明讲了一个他自己亲身经历的事情。2009年的一天，村里一个妇女带发烧的孩子来诊所看病，他马上给打了一针退烧药。结果，两人刚出门，孩子突然口吐白沫，郑灿明赶紧租车将其送到县医院抢救，幸好只是虚惊一场，孩子安然无恙。
想起当时的紧张场面，郑灿明仍心有余悸。“一直到现在，我在接诊时都非常注意，稍有疑虑，就劝说病人到更大的医院诊治。”
此外，由于乡医临床执业缺乏防护措施，出现执业性感染的风险很大。但乡医群体普遍缺乏相应的健康险、责任险。一则他们自己收入不高，难以自行购买相应保险，二则对于很多地方政府而言，乡医的退休保障问题尚未能很好解决，遑论保险。
“我也活不了多少年了”
养老已经成为高令典们的一块心病。
一般认为，乡村医生和民办教师都是乡村福利和社会服务的提供者，都曾面临不公、陷入困境，堪称中国特定时期的“双胞胎”。然而，他们的命运轨迹却大为不同。
1979年10月，国务院决定将全国136个边境县的8万余名中小学民办教师转为公办教师。民办教师的身份、待遇等历史遗留问题由此开始得到解决。截至2000年，民办教师彻底退出了中国的教育舞台。
在民办教师问题获得妥善解决的10年后，乡医群体仍遭冷落。
郑灿明说，科、教、文、卫本来是一样的待遇，可现在乡医和教师根本没法比。他的妹妹郑秀娟就是一名乡村教师，如今，退休的郑秀娟每个月的退休金有3000多元。“她每天的生活就是哄哄孙子，享受天伦之乐，我还不得不为了每月几百块的工资起早贪黑地忙活”。
对于哥哥这类老乡医的处境，郑秀娟颇为同情，她对本刊记者说：“你们多呼吁下吧，确实应该帮帮他们。”
郑灿明告诉本刊，为养老问题，他和一些老乡医曾试图上访，结果问题不但没解决，还为此写了检讨书。
其实，不但年龄大的老乡医希望老有所养，中青年乡医同样关注养老保障。
但据本刊记者了解，对如何解决乡医的后顾之忧，国家层面尚无明确政策，地方也还处在探索阶段。
东平县卫生局副局长瞿庆元告诉本刊记者，东平县参照城镇企业职工的标准为乡医办理了养老保险，为了让尽可能多的乡医受惠，县里特别出台相关政策，将参保乡医的年龄由45岁提高到48岁。目前，县里符合要求的乡医基本上都已经参保。而对一些超过参保年龄的乡医，瞿庆元介绍，当地主要采取鼓励其参加新农合养老保险和由村卫生室进行生活补助的办法。
对此，受访乡医表示，新农合养老保险标准较低，难以从根本上解决问题，而村级卫生室大多经营困难，在岗乡医工资尚且较低，更不可能拿出钱补助退休的乡医。
郑灿明说他从不敢奢望会获得和妹妹郑秀娟一样的待遇，他只希望政府每月能多少给一些补贴，“能过得去生活，也就可以了。”
马文芳说：“我们这些老家伙，干了一辈子，不容易啊！”随后又补充道，如果国家把老乡医的后顾之忧解决了，“俺这一辈子也不亏了。”
在今春的全国两会上，马文芳已就此提交议案。他建议，国家应该出台配套政策，根据从医年限，给予办理按月领取一定的养老金，出台乡医养老保险指导意见，逐步建立乡医养老保险、聘用与退休制度，切实解决乡医老有所养的问题。
同时，加快乡村卫生一体化管理，明确乡村医生身份，将乡村医生的人事关系纳入乡镇卫生院管理，规范用人程序，明晰乡村医生医疗卫生职能的法律地位，提升乡村医生对农村卫生事业的职业归属感，提供一定的工作经费和人员工资，保障工作人员基本生活。
本刊记者临走时，牙几乎已经掉完、说话时连嘴都兜不住的高令典握着记者的手说：“我也活不了多少年了，只希望政府能够适当补助点，给碗饭吃，能老有所养，我就知足了。”
